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La cura: una questione di merito? di Sandro Spinsanti

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Riceviamo e pubblichiamo con piacere una riflessione del noto bioeticista Sandro Spinsanti, sulla difficoltà dell’etica medica di fronte al Covid-19.

Un documento pubblicato dall’associazione di medici anestesisti e rianimatori (SIAARTI) sta suscitando un animato dibattito, attraversato da profondi timori. Si tratta di raccomandazioni rivolte ai colleghi dai quali dipende se avviare o no a trattamenti intensivi i malati che ne hanno bisogno per sopravvivere. In concreto, il riferimento è ai malati ai quali l’epidemia di Covid 19 ha compromesso le capacità respiratorie. Le condizioni eccezionali nelle quali l’epidemia si sta sviluppando ci costringe a confrontarci con i limiti delle risorse disponibili. In termini crudi: la capacità delle rianimazioni sta raggiungendo il limite; una volta saturate, i medici dovranno decidere chi ammettere e chi escludere. Chi è destinato a sopravvivere?

In uno scenario di servizi sanitari privatizzati, diremmo cinicamente: la differenza tra i sommersi e i salvati la farà il mercato. Sopravviverà chi ha i mezzi e le coperture assicurative. Per fortuna, il servizio sanitario pubblico, a base universalistica, ci garantisce da questo incubo. Rimane però la necessità di un criterio per fare le scelte, quando la domanda eccede la disponibilità. Ci rifugeremo nel criterio dei “primi arrivati”? Anche questa ipotesi è inquietante. Qui si inseriscono i suggerimenti in questione rivolti ad anestesisti e rianimatori. Il criterio dei limiti di età ha evocato il fantasma dei vecchi automaticamente esclusi. La “massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone” ha fatto emergere, analogamente, il criterio di scelte fatte sulla base della quantità di vita, a scapito di altre valutazioni riferite alla persona.

La prospettiva della personalizzazione delle scelte evoca un antico problema: il medico è autorizzato a decidere chi merita di essere salvato? Il drammaturgo Bernard Shaw ha avuto il coraggio di portarlo a teatro, nel 1906, con Il dilemma del dottore. Immagina che il protagonista abbia inventato una nuova cura per i malati di tisi. Ma ha una disponibilità limitata: non più di dieci posti. Una giovane signora gli chiede di prendere in cura suo marito, che è un artista famoso. La prima considerazione del dottore è brutale: “Non capita tutti i giorni di trovare una persona che meriti davvero di essere salvata. Dovrò far uscire un altro dall’ospedale; ma troverò sicuramente qualcuno peggiore di lui”. Salvo poi ricredersi, considerando che la signora è più interessante per lui come vedova…

Ecco la peggiore delle insidie: far dipendere la scelta del medico dalla qualità morale – vera o supposta – della persona malata. Ciò è, fortunatamente, escluso dalla deontologia professionale dei medici. Non abbiamo con ciò messo a fuoco quali possano o debbano essere i criteri positivi in base ai quali prendere le decisioni cliniche nei contesti di risorse insufficienti che obbligano a operare delle scelte. Forse in questo ambito possiamo per il momento proclamare, negativamente, “ciò che non siamo, ciò che non vogliamo” (Eugenio Montale): non possiamo accettare che la cura sia legata al merito, stabilendo una gerarchia tra persone più o meno degne.

Tenendo stretto questo imprescindibile criterio deontologico, siamo costretti ad affacciarci, volenti o nolenti, nel territorio dell’etica. Oltre lo scenario delle scelte “corrette”, qui ci domandiamo quali rispondono ai criteri etici di decisioni “buone” o “giuste”. L’epidemia minaccia dalle fondamenta un edificio che, con grande fatica, da qualche tempo ci stavamo sforzando di costruire. All’alba del nuovo millennio un gruppo di professionisti e di studiosi, per iniziativa dell’European Federation of Internal Medicine e dell’American College of Physicians, ha proposto la “Carta della professionalità medica”, pubblicata nel 2002 da The Lancet e Annals of Internal Medicine. Innovando la tradizione secolare dell’etica medica, che faceva coincidere la buona medicina con quella che assicura il bene del paziente – deciso dal medico in scienza e coscienza – la Carta individuava tre criteri con i quali le decisioni mediche si dovevano misurare: fornire cure efficaci, secondo lo standard delle conoscenze mediche; rispettare il paziente come persona autonoma, tenendo in considerazione le sue scelte e le sue preferenze; garantire a tutti i cittadini uguali opportunità, con equità e senza discriminazioni. I tre criteri, sorretti rispettivamente dai principi di beneficialità, autonomia e giustizia, dovevano essere tenuti in considerazione contemporaneamente. L’etica medica passava, dopo una riproposta costante durata secoli, da una a tre dimensioni.

Il movimento di Slow Medicine è riuscito a sintetizzare questo cambio di paradigma proponendo cure “sobrie – rispettose – giuste”, ovvero: cure appropriate, sulla base dei migliori studi di efficacia; costruite mettendo insieme le indicazioni cliniche con la biografia della persona malata, e quindi sollecitando un suo consenso come espressione di consapevolezza; a tutti quelli che di cure hanno diritto e bisogno, senza privilegi. Ebbene, questa costruzione, insieme concettuale e pratica, minaccia di essere spazzata via dall’emergenza. Mancano le risorse (posti letto, ausili, farmaci, per non parlare di sufficiente numero di professionisti); di coinvolgimento del malato nelle scelte non si sente parlare, neppure nella forma estremamente riduttiva del consenso informato; l’equità si dilegua sotto la spinta del “triage”. Certo, “à la guerre comme à la guerre”… Ma l’etica della cura in tempo di pace è diversa. E con l’auspicio del ritorno della normalità non possiamo che desiderare il ritorno a cure sobrie – rispettose – giuste.

Il posto delle fragole

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Storia zen
Un uomo che camminava per un campo si imbatté in una tigre.
Si mise a correre, tallonato dalla tigre. Giunto a un precipizio, si afferrò alla radice di una vite selvatica e si lasciò penzolare oltre l’orlo. La tigre lo fiutava dall’alto. Tremando l’uomo guardò giù, dove in fondo all’abisso, un’altra tigre lo aspettava per divorarlo. Soltanto la vite lo reggeva. Due topi, uno bianco e uno nero, cominciavano pian piano a rosicchiare la vite.
L’uomo scorse accanto a sé una bellissima fragola.
Afferrandosi alla vite con una mano sola, con l’altra spiccò la fragola. Com’era dolce!

Noi di Infine Onlus ci siamo lasciati incantare da questa storia, che invita all’esercizio di uno “stare” nel momento presente, accogliendo con piena consapevolezza quello che c’è. Fosse anche solo la dolcezza di una fragola.
In fondo l’etica che cosa è, se non una buona e bella pratica che ciascuno è chiamato ad acquisire in prima persona, prima di trasmetterla ad altri? La cultura occidentale predica un’etica del dovere, che ci parla di fatica e rinuncia e non della gioia e della leggerezza dello stare al mondo insieme ad altri. Quest’etica appesantisce la paura di vivere e morire, che già avvertiamo in quanto esseri umani fragili: paura che i nostri giorni siano divorati dal tempo e dalla mortalità, paura che ogni nostro slancio sia vanificato.
Che fare allora? In una società che raccomanda l’efficienza e che devolve tutto al problem solving, la risposta saggia potrebbe essere: non fare! Sapere che non c’è niente da risolvere, ma c’è ancora tanto da assaporare.
Mossi dalla suggestione di questa storiella zen vi proponiamo un laboratorio sulla paura di invecchiare, per sperimentare insieme la bellezza del libero gioco delle facoltà umane: pensare, immaginare, sentire, narrare.

(cfr.http://www.infine.it/news/inizio-laboratori-sulla-paura-di-invecchiare/)

E a voi, amici lettori, è capitato di lasciarvi metaforicamente attrarre dalla fragola sul bordo del precipizio? Riuscite a trovare momenti di sosta nella gran corsa del vivere contemporaneo?Volete condividere le vostre esperienze?

La nostra storia, il nostro corpo, il limite

Il corpo che siamo: alle radici dell’etica

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Ricevo e pubblico con piacere dalla bioeticista Giusi Venuti questo articolo che riflette appieno anche il mio pensiero:

Da dove viene e dove va il nostro sapere? E’ a partire da questa domanda che l’oncologo Van Potter, negli anni Settanta in America, ha fondato una nuova disciplina: la bioetica.
A suo avviso, il compito della bioetica era ripristinare e mantenere il legame del sapere scientifico e tecnologico con la saggezza, intesa come arte di utilizzare il sapere acquisito in modo opportuno. Potter intendeva invitarci a inscrivere nel “corpo che siamo” ogni pensiero, e ogni scelta etica. Una lezione di umiltà, che avrebbe dovuto riportarci alla terra dalla quale tutti nasciamo e alla quale tutti torneremo.
Eppure è facile constatare come il suo monito sia stato e sia continuamente disatteso proprio dalla bioetica, che è diventata una disciplina intellettualistica, nella quale si manovrano principi astratti e concetti vuoti e ciechi (sacralità o qualità della vita? beneficialità o autonomia?).
Siamo ancora in grado di sentire la vita che scorre nelle nostre vene e che costituisce il fondo non scontato su cui ogni presa di posizione teorica poggia?
Quando ci pronunciamo a favore della responsabilità sociale, quando difendiamo gli esclusi e i deboli avvertiamo nel corpo il peso, la paura, il disorientamento, che la nostra stessa vulnerabilità ci provoca?
Ci meravigliamo ancora della potenza di ogni vita che inizia? Siamo in grado di rendercene conto e di coglierla come una manifestazione concreta del differire, dell’essere altro da ciò che si era precostituito o immaginato?
Forse questo era l’invito più genuino di Van Potter quando, da scienziato, evidenziava l’esigenza di sapere come stiano le cose (e che le cose non siano messe bene ormai lo sappiamo tutti) ma anche il bisogno di una saggezza degli atti. Una saggezza capace di dosare e miscelare il desiderio di benessere personale con l’imperativo di rispettare gli altri e il pianeta; il sapere specialistico con la consapevolezza della complessità; la rivendicazione dei diritti individuali con la considerazione dei doveri collettivi.
Sappiamo che è molto difficile far passare nella pratica quotidiana questi richiami morali, che non a caso vengono da Potter stesso codificati in un vero e proprio decalogo.
Forse dovremmo imparare ad agire senza “entrare nella terra promessa”, rinunciando a vedere immediatamente le ricadute delle nostre azioni: ma per far questo servirebbe una nuova educazione etica, capace di accogliere la fragilità e le emozioni di chi, in quanto uomo, è chiamato ad agire con responsabilità, nei limiti di ciò che il suo corpo gli consente, nel qui e nell’ora della vita che gli è toccata in sorte. Ne siamo, ne saremo capaci?
Voi che ne pensate?

Esiste la morte naturale?

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Conversazione con il filosofo Davide Sisto

Marina
Per parlare di cosa sia la morte naturale occorre che ci accordiamo su quale idea abbiamo della natura. E non è cosa semplice: la natura è oggi per noi una nebulosa di valori e di riferimenti, la vediamo come un essere in pericolo, da proteggere, o facciamo appello a essa come a un’ancora di salvezza. Io mi sono fatta l’idea che per i nostri contemporanei “morte naturale” equivalga a morte dolce.
Tu cosa intendi quando ne parli?

Davide
Ci sono stati, negli ultimi due secoli, due modi di intendere la morte naturale. Nel XIX secolo, in particolare nel romanticismo, la natura era vista come ente spirituale, metafisico. Allora la morte era naturale nel senso che aveva un ruolo centrale nella vita, non c’era distinzione tra vita e morte: c’era anzi una sorta di trama spirituale che univa i vivi e i morti. Inoltre, nel romanticismo c’è una forte componente estetica, che valorizza la malinconia, la nostalgia, e in questa prospettiva la morte aveva ampio spazio.
Per non parlare della teoria mistica che andava tanto di moda, della Geisterwelt, del mondo degli spiriti: tale mondo non era solo il luogo dove andava il deceduto, ma era anche un mondo presente in modo tangibile nella realtà. Il mondo degli spiriti era “impiantato” nel nostro mondo. La morte non era una scadenza, ma una sfumatura della vita, come dice Baudrillard.
Nel XX secolo, con la secolarizzazione e con il forte sviluppo tecnico e scientifico, la natura e l’artificio sono divenuti indistinguibili. Anche la natura è diventata, in realtà, una nostra costruzione. Ciò significa che la morte naturale non c’è più.

Marina
Però c’è un forte mito della morte naturale: se chiediamo ai nostri contemporanei come vorrebbero morire, molti rispondono “in modo naturale”. Io penso che quest’aspirazione si contrapponga a una visione della morte “artificiale”, medicalizzata, ospedalizzata, al timore di tubi e fili che escano ed entrino nel corpo, a violarlo.

Davide
Io credo che quando si parla oggi di morte naturale si pensi soprattutto alla morte per vecchiaia. Schopenhauer diceva che fino a novant’anni si muore di malattia, dopo i novant’anni si cessa semplicemente di esistere. Quel mito, come tu dici, è legato alla paura della malattia, alla rimozione della morte.
Viceversa, io ritengo che la morte sia naturale perché fa parte della vita. Forse la morte può essere tragica, ma è pedagogica per costruire la nostra esistenza, è essenziale per l’etica.

Marina
Condivido questa tua considerazione. Mi interessa l’aspetto etico legato alla visione della morte e alla consapevolezza della mortalità. Credo che senza coscienza del limite (e la morte è il limite per antonomasia) non possa esserci senso di responsabilità. E questa carenza è di estrema gravità proprio nell’educazione, nella costruzione della personalità di ciascuno di noi.

Davide
Sono d’accordo. Oggi si cerca il segreto dell’immortalità terrena nelle teorie del transumano. Tutte queste speranze sono la conseguenza della negazione della morte. Invece, la finitezza, il limite, possono avere una connotazione molto positiva. La questione del limite è centrale ad esempio in Schelling, che mette al centro del suo pensiero la finitezza: il limite è visto come ciò che determina la compiutezza, che fornisce compimento. Quindi il limite non è negativo, anzi è un valore.
Inoltre, farei anche un’altra considerazione. Tutta la nostra vita è segnata dal tentativo: noi cerchiamo di realizzare imprese che possono riuscire o fallire. E il fallimento, simbolicamente, è perdita e morte. La morte è quindi inevitabilmente presente nel nostro stesso agire. Negando la morte, la possibilità del fallimento, anche il tentativo umano perde il suo significato più profondo.

Marina
Io oggi vedo una duplice tensione: da un lato un rinnovato bisogno di spiritualità che si percepisce nella società occidentale; e dall’altro il desiderio di ritornare alla natura, anche nella concezione della morte, appunto. Tu ci vedi un nuovo romanticismo, una sorta di ripresa dell’idea di una natura spirituale, simbolica?

Davide
Forse c’è l’esigenza di allontanarsi dall’abitudine di risolvere tutto meccanicamente (il bambino non è attento, gli diamo il Ritalin). Abbiamo ecceduto in quella direzione, e quando si eccede capita spesso che nascano movimenti che vanno nel senso contrario. Indubbiamente c’è un bisogno di spiritualizzare. Lo dimostra anche l’interesse più o meno profondo per l’Oriente, per le tecniche che ci permettono di affrontare lo stress (tema su cui le religioni occidentali sono avare di soluzioni).

Marina
Grazie Davide. Vorrei chiedere ai miei lettori di contribuire a questa nostra conversazione, di prolungarla: esiste per voi oggi la morte naturale? Come la interpretate?

PS. Se siete interessati a approfondire i temi proposti in questo post, consiglio il volume di D. Sisto, Narrare la Morte. Dal romanticismo al post-umano, Edizioni ETS, Pisa 2013.

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