Ripensare l’assistenza agli anziani, di Marina Sozzi
L’attacco che in queste settimane è stato lanciato contro le RSA per la gestione del Covid-19 somiglia alla ricerca di un capro espiatorio.
Nei confronti delle RSA, non dimentichiamolo, la mentalità diffusa è ambivalente: da un lato sono considerate necessarie, e i posti in struttura sono ricercati, perché permettono a chi ha parenti molto anziani e magari colpiti da patologie dementigene di continuare la propria vita e il proprio lavoro. Dall’altro lato sono sovente pensate come luoghi di cui diffidare, in cui gli anziani sono trascurati, quando non maltrattati. Quest’ultima immagine inquietante deriva da fatti di cronaca che ogni tanto rimbalzano sulle pagine dei quotidiani, facendo sobbalzare i familiari degli anziani ricoverati. Per fortuna si tratta di episodi isolati, e la maggior parte delle RSA lavora con coscienza e competenza. Tuttavia, non è sufficiente.
Per quanto riguarda il Covid, l’Istituto Superiore di Sanità ha presentato il 17 giugno il report finale del contagio nelle RSA.
Questi i numeri, desunti dallo spoglio delle risposte a un questionario somministrato a 1.356 strutture, e relativo ai mesi di febbraio, marzo e aprile 2020: il 7,4% del totale dei decessi avvenuti in quel periodo ha interessato ospiti con infezione da SARS-CoV-2 confermata; il 33,8% ha riguardato residenti con manifestazioni simil-influenzali a cui però non è stato effettuato il tampone. La maggior parte dei decessi si è verificata tra il 16 e il 31 marzo.
Ma cosa è accaduto? Le risposte al questionario evidenziano molte difficoltà che non sono dipese solo dalla gestione delle strutture, ma dai problemi che l’organizzazione sanitaria del territorio ha nel nostro paese, e che hanno mostrato la loro gravità durante l’emergenza pandemica: il 77,2% delle RSA ha denunciato la mancanza di Dispositivi di Protezione Individuale, il 20% ha parlato della scarsità di informazioni ricevute sulle procedure da svolgere per contenere l’infezione. Il 10% delle strutture ha segnalato la mancanza di farmaci, il 34% la carenza o assenza di personale sanitario e il 12,5% gli ostacoli incontrati qualora fosse necessario trasferire i residenti contagiati in ospedale. Il 25% delle strutture dichiara quindi di avere incontrato problemi nell’isolare i residenti affetti da Covid-19. E il 52%, inoltre, riferisce di non essere riuscita a ottenere che venissero eseguiti i tamponi sui casi sospetti.
In un’intervista rilasciata a Vita, il presidente nazionale di Uneba (associazione di categoria delle strutture sociosanitarie, in gran parte non profit) afferma che ci sono stati errori a tutti i livelli: “Ciascuno ha fatto errori, sicuramente. Nel governo, nelle Regioni, nella protezione civile, nelle aziende sanitarie, negli enti gestori.”
Ma al di là degli errori che sono stati commessi (peraltro in tutto il mondo), e delle lacune del territorio, occorre fare un ragionamento ancora a monte di queste morti (cattive morti).
Quello che va ripensato è il modo in cui la nostra società risolve un problema dell’epoca contemporanea: per via dell’allungamento della vita (ma non della salute) della popolazione, ci sono centinaia di migliaia di anziani che hanno bisogno di assistenza. Per fare fronte a questa situazione e alle esigenze delle famiglie, si è creato un modello di istituzionalizzazione che prevede la concentrazione degli anziani (soprattutto quando non più autosufficienti) in strutture residenziali, che talvolta hanno cento o più letti.
In tempi molto precedenti al Covid, su questo blog abbiamo parlato della mancanza, nel nostro paese, di creatività istituzionale, così che le famiglie si trovano davanti l’alternativa di curare i propri vecchi a casa (con scarso o nullo supporto da parte delle istituzioni, la mancanza di centri diurni Alzheimer e di assistenza domiciliare) o di optare per l’istituzionalizzazione in struttura.
In altre parti del mondo, e in particolare nell’Europa settentrionale e negli Stati Uniti, si stanno facendo esperimenti differenti per far fronte al bisogno di assistenza degli anziani. Per fare un esempio, si pensi alle “Green House” descritte dal medico indo-americano Atul Gawande nel suo Essere mortale:
“Le case verdi sono tutte piccole e comunitarie. Non hanno mai più di dodici residenti…Le residenze sono state progettate per essere accoglienti e familiari: mobili normali, salone con camino, pranzi tradizionali attorno a un grande tavolo, porta d’ingresso con campanello. E sono state progettate a partire dall’idea che si possa organizzare una vita degna di questo nome assegnando un ruolo centrale ai pasti conviviali, all’atmosfera domestica e all’assistenza reciproca.”
È possibile costruire uno stile di vita diverso da quello serializzato delle case di riposo, pensato in funzione dell’efficienza organizzativa, e non del benessere degli ospiti. Basta, ad esempio, che ogni operatore si concenti su un numero ridotto di residenti (riuniti in unità a misura d’uomo), così da poter rispettare i loro ritmi di vita, e costruire una relazione con ciascuno, con maggior soddisfazione non solo per i residenti, ma anche per i curanti.
Se è vero che ogni crisi contiene anche un’opportunità, forse questa terribile esperienza del Covid-19 e delle sue vittime potrebbe aprire scenari nuovi, e potenziare i tentativi, che già alcune RSA stanno facendo, per differenziare i loro servizi, offrire assistenza domiciliare alle famiglie che curano gli anziani a casa, costruire i centri diurni per i malati d’Alzheimer, moltiplicare le esperienze di cohousing e di piccole strutture umanizzate.
Anche nel recente progetto di Colao ci sono parole che raccomandano il rafforzamento del welfare, per il sostegno e l’inclusione delle persone fragili e “rese vulnerabili”. Non solo vulnerabili, ma “rese vulnerabili”, per responsabilità sociali e politiche molto ampie. Le RSA hanno mostrato la loro fragilità, e la loro incapacità di reggere all’urto della pandemia, insieme a tutto il sistema territoriale (medici di famiglia, Asl).
È tempo di pensare a un loro radicale rinnovamento, e a una modificazione di tutto il sistema dell’assistenza ai nostri vecchi. Al centro dell’attenzione dobbiamo mettere gli anziani stessi, e non l’ottimizzazione dell’organizzazione secondo criteri efficientistici. Cosa ne pensate? Avete idee o esperienze da condividere?
Il mio sogno sono “le case verdi”
Sono assolutamente d’accordo. La pandemia ha evidenziato l’urgenza di cambiare rotta nell’occuparsi dei nostri anziani, parte dei quali, tra l’altro, e preciso, purtroppo, risorse economiche per intere famiglie. Concordo con un investimento sul versante domiciliare, sul potenziamento della rete dei caregivers (quanti giovanissimi nipoti si sono spontaneamente attivati nella cura dei nonni vicini e con tutte le precauzioni nevessarie) e sul cohousing di piccole dimensioni (ne hanno tanto bisogno anche i giovani con difficoltà).
Assolutamente vero. E non sono convinta che tutto questo farebbe lievitare i costi. Forse perfino il contrario, con una riduzione dei farmaci e con la salvaguardia delle abilità residue degli anziani.
Al riguardo vorrei dire due cose.
Vivo a Milano (Lombardia), quindi nel “centro” della pandemia.
Capisco la necessità di andare “oltre”, alla radice della questione della gestione degli anziani.
Ma non sottovaluterei quanto è successo nella maggiore Rsa d’Italia, il Trivulzio, diretta da un cosiddetto “filosofo”, il quale ha proibito ai propri medici/infermieri l’uso di guanti e mascherine (probabilmente procurati in proprio dagli interessati), pena sospensioni e/o licenziamenti, al fine di “non spaventare i pazienti”.
Ho trovato delirante anche la richiesta della Regione (cosa accaduta anche altrove, anche in Piemonte, a quanto mi risulta), di ospitare nelle stesse strutture malati/convalescenti di Covid. I quali, in strutture già sotto organico, venivano assistiti dagli stessi medici/infermieri che curavano gli anziani. L’adesione non era obbligatoria, ma incentivata da fondi, e per fortuna Rsa più lungimiranti hanno tenuto chiuse le proprie porte.
A monte di questo, sono d’accordo con l’assunto di Marina.
Sia pur lentamente, e con fondi sempre insufficienti, non so a livello nazionale, ma almeno in Lombardia , qualcosa si muove nel campo dei disabili, nel senso di promuovere – anche finanziariamente, per i disabili cosiddetti gravissimi – il “dopo di noi” a domicilio, evitando il ricovero in istituti.
Qualcosa del genere dovrebbe accadere anche per gli anziani. Anche se la vedo molto più difficile, causa l’innalzamento dell’aspettativa di vita, e una popolazione, la nostra, in cui gli anziani prevalgono, in quanto a numero, sui giovani.
Personalmente – come già detto – ho avuto la fortuna/sfortuna di essere caregiver di due disabili, mio fratello e mia madre 90enne, affetta da demenza. Non ho mai avuto intenzione di ricoverarla (nonostante cospicue fatiche fisiche, psichiche e finanziarie), ma – caso vuole – è finita, in seguito a rottura inoperabile del femore – proprio al Trivulzio per la riabilitazione, e lì morta nel 2012, causa diabete curato male – glicemia a 500 -, mini-epidemia di polmonite, martoriata dalle piaghe da decubito. Col senno di poi, almeno non è morta sola.
Capisco quello che dici, Giovanni, e sono d’accordo. Se ci sono precise responsabilità in ciò che è accaduto in alcuni luoghi, vanno senz’altro indagate. Quello che trovo sbagliato è scagliarsi contro le RSA in generale e farne il capro espiatorio.
Ci sono responsabilità dei nostri governi (tutti, anche quelli precedenti) nella scarsa creatività istituzionale che non ha permesso di sperimentare soluzioni diverse dall’istituzionalizzazione degli anziani. E poi c’è la responsabilità di tutta la collettività, che non si è mai preoccupata di riflettere e di far sentire la propria voce su questo tema.
Buon giorno a tutti da tre anni mi trovo in una situazione drammatica padre con esiti di ictus che era il care giver di mia madre fino a prima di ammalarsi e madre con Alzaaimer da più di 8 anni. In questi anni ho fatto e sto facendo i salti mortali con sacrifici enormi sia fisici che psicologici che economici per garantire una vita decente ai miei genitori. Mi divido tra badanti sempre troppo poco formate e 104 per lasciarli ancora tra le mura della loro casa con le loro cose e le loro abitudini, ma è uno sforzo esagerato. Non ho avuto nessun tipo di aiuto dal cosiddetto servizio sanitario è tutto difficile persino la revoca del medico curante che non si è mai visto a casa. La vecchiaia va ripensata io non vorrei che i miei figli dovessero fare lo stesso mio calvario.
Buongiorno, Luisa, e grazie per la sua testimonianza. Ci sono purtroppo molte, troppe famiglie nella sua situazione. E spesso a essere sacrificate come caregiver sono le donne. Questa sottovalutazione e privatizzazione del lavoro di cura è profondamente sbagliata, e deve davvero essere ripensata!
Perfettamente d’accordo, Marina, su entrambe le risposte. Si spera in una svolta, ma, onestamente, non ci credo molto. Quel che è peggio è la solitudine totale dei caregivers, si parla da tempo di una legge che ne riconosca il ruolo con supporti ancora del tutto insufficienti per non dire ridicoli (3 anni di contributi, a fronte magari di un lavoro che dura una vita intera). Info qui: https://www.disabili.com/legge-e-fisco/articoli-legge-e-fisco/ddl-1461-ecco-cosa-prevede-il-nuovo-disegno-di-legge-sui-caregiver-familiari-depositato-in-senato
Anche io sono perfettamente d’accordo anche su questo punto, Giovanni, e grazie per il link.
Sono reduce da una esperienza di una quindicina di mesi in una “casa per anziani” privata, la struttura Heliopolis (Binasco, MI), di proprietà del gruppo francese Korian, che possiede in Italia diverse strutture simili, a dimostrazione del fatto che l’assistenza agli anziani è un affare (per i privati, molto meno per gli anziani).
Probabilmente le esperienze straniere citate dalla signora Sozzi sono diverse, ma qui da noi, dove l’assistenza pubblica dà i risultati visti al Trivulzio e altrove, il nodo, a mio modo di vedere irrisolto, è questo. Le strutture pubbliche istituzionalmente fanno (dovrebbero fare) assistenza, le strutture private, in modo altrettanto istituzionale, devono guadagnare con l’assistenza e sull’assistenza. La cortesia diventa ipocrisia simboleggiata da un eterno sorriso prefabbricato, le terapie diventano un costo fisso (quando non vengono addebitate a parte), l’assistenza è prestata per quel tanto che basta a prevenire cause per danni, il riferimento sistematico è il costo.
Magari in foglio a parte da non pubblicare (anche le patrie carceri sono strutture) darò qualche concreto esempio sulla mensa e sull’assistenza medica. Qui mi limito a un paio di esempi simbolici e a uno meno simbolico.
Nella struttura vivono – se sono bene informato – circa 400 anziani, 80/100 dei quali, autosufficienti, in “appartamento protetto”, gli altri in RSA. Diverse signore degli appartamenti non riescono a fare la doccia e una volta alla settimana (è incluso nella retta) viene mandato qualcuno ad innaffiarle, come dicono le signore. In una struttura dove il 70/80% del personale è femminile, il “qualcuno” sovente è un giovanotto mai visto. Il fatto è che, chiunque vada ad innaffiare le signore, non c’è modifica di costi, così la struttura non si accorge neanche che le signore, ancorché vecchie, forse hanno un residuo di pudicizia.
Le medesime signore, sebbene derubate della pudicizia, ci tengono ad essere in ordine, e vanno dalla pettinatrice, i cui servizi sono addebitati a parte, cioè sono un ricavo. E, allora, per diversi giorni dopoché la struttura fu isolata nel modo geniale che indico più avanti la parrucchiera continuò a pettinare le signore. Non si può colpevolizzare la struttura, perché, come tutta l’Italia ha potuto vedere, l’onorevole Luigi Di Maio ha quotidianamente esibito un taglio fresco di parrucchiere per tutta la durata del lock down.
A fine febbraio/inizio marzo (non ricordo il giorno) a protezione degli “ospiti” la struttura fu isolata: scomparvero i servizi di bar, le riunioni di intrattenimento furono soppresse, la biblioteca fu chiusa, muri, porte e ascensori furono tappezzati di terribili comunicati. Ma parenti, amici, conoscenti, badanti e passanti occasionali continuarono per diversi giorni ad andare e venire, eventualmente con la febbre, che nessuno misurava. Come dire: quel tanto che basta per imitare l’isolamento con poca spesa. Almeno fino a quando rimasi io, niente mascherine, che, come insegna il Trivulzio, spaventano (e costano). Per non farsi mancare nulla, per diversi giorni gli ospiti che lo desideravano furono accompagnati al supermercato da apposita “navetta”, non so se compresa nel prezzo o addebitata a parte. Preferendo un rischio di contagio controllato da me a un isolamento fittizio, Il giorno 9 Marzo me ne sono andato e non so cosa sia successo dopo.
Non so cosa si può fare, ammesso che si possa fare qualcosa. Il signore, Giovanni, che ha scritto prima di me, dice, con molto scetticismo, che si può “sperare in una svolta”. Credo sia il massimo. Mentre ero in Heliopolis una signora si è buttata dal balcone: non so se qualcuno si sia interrogato sulle cause del suicidio, ma ho visto con quanta cura si cercò di nasconderlo.
Gentile Enrico Vottero, capisco e sono solidale con la sua indignazione per l’esperienza vissuta. Purtroppo ci sono stati vari esempi di cattiva gestione, ma quello che ho cercato di dire nell’articolo è che, una volta accertate le responsabilità – comprese quelle penali – delle RSA che sono indagate, non serve puntare il dito contro tutte le strutture. Non sono neppure d’accordo su questa netta distinzione che lei fa tra pubblico e privato. Ha mai visitato una RSA pubblica?
Il problema, a mio modo di vedere, resta l’istituzionalizzazione come metodo sistematico di affrontare i problemi della vecchiaia. Non a caso lei se ne è andato. Forse dobbiamo concentrare la nostra critica e la nostra proposta sulle alternative a questo modello.
La mia nonna materna è morta, non indignata, in una RSA pubblica; mia madre è morta in ospedale perché, per suoi motivi che non erano l’indignazione, non volle morire nella RSA pubblica in cui si trovava; mio padre morì in una RSA pubblica: soffriva troppo per sentire altro che il suo dolore, ma, prima, non era indignato. La sorella di mio padre è morta in una RSA pubblica, e neanche lei era indignata. Questa assenza di indignazione in famiglia fu una delle cause che mi spinse ad andare “in collegio”, sebbene non fosse ancora necessario per motivi di salute. Forse sono la pecora nera.
La mia idea “generale” è diversa dalla sua. Provo a dirla in poche parole. Qualche mese fa ho riletto la Repubblica (di Platone, non trovo il corsivo nell’editor del blog) e mi hanno colpito le due/tre pagine in cui, prima di parlare della sua utopia, Platone descrive i vizi politici della democrazia ateniese. Se quelle pagine comparissero sul giornale di domani, ben pochi lettori – credo – si accorgerebbero che si parla di cose vecchie di due millenni e più. Il problema, secondo me, non è neanche l’istituzionalizzazione, è l’uomo.
Non mi passa neanche per la testa di entrare in polemica. Lei non può, ovviamente, ricordarsene, ma ho frequentato i suoi corsi di tanatologia, dei quali conservo uno splendido ricordo (non è un modo di dire), ma non posso infliggere ai lettori del blog le mie fantasie sul modo di morire dei Mongoli di Gengis Khan, degli Indu, degli Armeni, ma il mio modo di pensare passa anche di lì. A Heliopolis sono finito a fare il conferenziere delle vecchiette, perché sono privo del senso della vergogna. Ho parlato della morte (un po’ come dare l’esame, ma senza voto) e – non ci crederà – erano incuriosite, poi interessate, poi ho bloccato le domande dicendo che a una certa ora devo anche mangiare.
Non può sapere che, come lei ma in modo meno drammatico, ho frequentato gli studi degli oncologi più di quanto mi sarebbe piaciuto (“K vescicale” scrivono loro). Il mio modo di pensare passa anche di lì, ma, di nuovo, non posso infliggere ai lettori del blog, in aggiunta a quello assistenziale, il mio sdegno oncologico. Lei scrive “Non sono il mio tumore”. Aggiungo: non sono neanche un corpo a disposizione dei medici.
Posso infliggerli a lei, se la interessano e se, a tutela dei lettori del blog, mi manda il suo indirizzo mail.
Cordialmente