Medici, “appropriatezza” e salute

Che cosa ci auguriamo come cittadini quando ci rechiamo dal nostro medico di famiglia? In primo luogo, che si tratti di un medico competente e attento, non di un semplice burocrate compila-ricette. Che sappia tenere le fila dei vari aspetti della nostra salute, che comprenda le nostre patologie senza rinviarci in una danza di appuntamenti specialistici, quando non sono necessari. Oggi credo si possa affermare che è in aumento la consapevolezza dei medici di medicina generale rispetto al loro ruolo sul territorio, e che molti medici – giovani e meno giovani – rivendicano tale ruolo. Questo va detto, nonostante accada, naturalmente, di imbattersi nella mediocrità, come in ogni campo dello scibile.
Occorre aggiungere, visto che siamo in tempi di vacche magre, che un buon medico di famiglia, libero di fare il suo lavoro con coscienza, è anche un grande risparmio per la sanità. Meno specialisti, meno esami inutili, ma il giusto monitoraggio sulla salute dei suoi assistiti. Prevenire costa meno che curare.
E invece, tra gli infiniti lacci e lacciuoli che già rendono arduo il mestiere del medico di medicina generale, sentite l’ultimo decreto del ministero della Salute, comparso sulla Gazzetta ufficiale n. 15 del 20 gennaio 2016 (qui il link per i curiosi), dal roboante titolo Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale.
Non posso descrivervi in dettaglio il decreto, che tocca vari argomenti, scritto con un linguaggio talmente astruso e azzeccagarbugli da risultare incomprensibile agli stessi medici. Ma posso riassumerlo in pochi passaggi. Occorre risparmiare, quindi: più di 200 prescrizioni, se fatte al di fuori dei criteri di “appropriatezza”, sono a totale carico del paziente. Tra gli esami ai quali ora è possibile accedere solo nel rispetto di certe condizioni, alcuni sono molto comuni, come ad esempio il colesterolo o la funzionalità epatica. Altri, come le indagini radiodiagnostiche e genetiche, si prescrivono con minore frequenza, e in genere per individuare patologie gravi o gravissime, che possono compromettere la stessa vita del paziente. Esempio principe, il tumore. Quel tumore che il ministro Lorenzin sostiene demagogicamente che occorre “vincere”.
In sintesi, questo decreto ci regala: più burocrazia, meno tempo terapeutico, incertezza e timore di essere sanzionato per il medico, più spesa per il paziente, meno controllo sulla salute dei cittadini.
Il termine chiave sembra essere “appropriatezza prescrittiva”. E chi decide se un esame è o meno “appropriato” per un cittadino? Il medico, viene spontaneo rispondere, di concerto con il suo paziente, nel nome dell’alleanza terapeutica! Nossignore. Etica medica, bioetica, etica della cura sono semplici parole per i nostri burocrati del ministero.
Facciamo un esempio, nel quale si decide con sconcertante leggerezza della vita e della morte dei cittadini: e qui la parola BIOPOTERE assume un’inquietante concretezza. Quando il mio medico può prescrivermi accertamenti di radiologia diagnostica se ha il dubbio che io abbia un cancro?
L’articolo 2 del decreto dice che questi sono i riferimenti che il medico deve tenere presenti:
1) anamnesi positiva per tumori (che significa, esattamente? vogliamo continuare a far finta che le cause ambientali del cancro non esistano?)
2) perdita di peso (che avviene a malattia avanzata, per quanto ne so)
3) assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane (quale terapia?)
4) età sopra 50 e sotto 18 anni (questa è la condizione più assurda: in base a quale epidemiologia?)
5) dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna (cioè quando è tempo di cure palliative?)
Lasciatemi chiudere con un racconto personale. Un anno fa accusavo un dolore ai nervi intercostali, non ingravescente e non continuo, non ero dimagrita, avevo avuto un po’ di miglioramento con una terapia antinfiammatoria. Dopo varie ipotesi e tentativi diagnostici, il mio medico disse che non comprendeva, e che per sicurezza mi prescriveva una PET (esame radiologico complesso, e costoso). Dalla PET è emerso che in effetti ho un cancro, carcinoma mammario nella zona del mediastino, non operabile, difficile, ma ancora senza metastasi. Oggi, dopo un anno di cure, potrei avviarmi verso una remissione della malattia, anche se non è ancora certo. L’accuratezza del mio medico mi ha probabilmente salvato la vita. Ma ciò che è certo è che, se non avessi fatto una PET, non sarei qui a parlarvi di quest’argomento. E lui, il mio medico, d’ora in poi, se non si ferma questo brutto decreto, sarà costretto a tenersi i suoi sospetti per sé, o a spiegare a un proprio paziente (che teme essere malato di tumore) che dovrebbe fare un accertamento, ma che non ha il permesso di prescriverglielo. Se lo specialista non lo prescrive, il mio medico lo potrà prescrive solo a pagamento….. È giusto? E chi non ha il denaro? Dobbiamo avallare il principio che la sopravvivenza cambi in base al reddito?
Con quale coraggio si parlerà ai medici di etica professionale?
Altro interrogativo: e i giornalisti dove sono di fronte a questo grave taglio alla salute? Non avrebbe dovuto essere pubblicamente discussa una decisione come questa?
Non sta cambiando, silenziosamente e impercettibilmente, la sanità italiana? Questa non è democrazia. Non possiamo più permetterci la sanità pubblica che abbiamo avuto fino ad oggi?
E’ imperativo che i cittadini siano informati e che si apra un dibattito serio sul futuro.

4 Risposte a " Medici, “appropriatezza” e salute "

  1. Giuliano Bono scrive:

    Cara Marina, il tuo testo rappresenta la giusta indignazione di un cittadino informato.
    Ma come siamo arrivati alla mostruosità del DM ? Per l’incapacità della classe medica ad essere inappropriata nella prescrizione degli accertamenti diagnostici ! Il DM rappresenta una risposta burocratica all’inerzia dei medici. Adesso tutti i sindacati insorgono contro il ministro e in realtà il decreto è inapplicabile nella pratica, ma ci rimettono i cittadini appunto.
    A Torino e in Piemonte almeno dal 1992 (DATA DEL PRIMO CONVEGNO SUGLI ESAMI INUTILI COL PROF. FIORUCCI) si è cercato di formare noi medici all’appropriatezza: l’esame giusto al paziente giusto, secondo un sospetto diagnostico, tralasciando quegli esami ormai privi di utilità.
    Poi si è continuato con corsi sull’appropriatezza nelle ASL, con progetti regionali concordati con l’assessorato, e via dicendo. Ma le resistenze sono rimaste molte: soprattutto il senso di subordinazione allo specialista e all’ospedale da parte nostra ( “come faccio a non prescrivere un esame proposto da uno specialista privato ?”). Pensa che nel 2006 un esame desueto, da abbandonare secondo le evidenze scientifiche, perché non aggiunge nulla alla conoscenza dello stato di un paziente, come l’azotemia, detta anche urea, è stato prescritto quattro milioni e mezzo di volte; l’esame costa poco 1,40 euro, ma sono più di 5 milioni di euro buttati ! Senza parlare poi dei falsi positivi, degli ulteriori esami richiesti per spiegare l’anomalia di un numero fuori range, le ansie dei cittadini e i falsi sospetti di malattie.
    Il dato che esce dalla medicina basata sulle evidenze scientifiche (EBM) è che nella maggior parte della attività del MMG gli esami di laboratorio e radiologici poco aggiungono alla clinica e che bisogna ricorrere agli esami quando si è in grado di formulare un sospetto diagnostico. Escludiamo solo le campagne di screening, che comunque sono validate solo per poche patologie, per quanto importanti e che non sono toccate dal DM.
    Quando ci si lamenta del ritardo di una diagnosi, il cui ritardo cambia la storia naturale di quella malattia con conseguenza gravi per chi ce l’ha, il problema non sarà stata la mancata esecuzione di un esame, MA IL MANCATO SOSPETTO DI QUELLA MALATTIA da parte del medico curante. Ed esistono anche le malattie rare, che possono essere diagnosticate solo dopo molto tempo dalla loro presentazione in un corpo umano.
    Prescrivere esami senza un sospetto diagnostico preciso è comportarsi come un cacciatore che con un fucile a pallettoni spari sulla verticale in cielo ad occhi chiusi: la probabilità che colpisca una anatra di passaggio è molto molto bassa, in compenso lo spreco di polvere da sparo, il rumore e l’inquinamento ambientale saranno molto grandi.
    La speranza è nel futuro: almeno in Piemonte i giovani medici che vengono addestrati a divenire medici di famiglia ricevono una adeguata formazione in termini di appropriatezza e, se avranno il coraggio di essere svincolati dai vecchi, le cose cambieranno.

    • Gian Piero scrive:

      Vedo che il tema “dell’appropiatezza delle prestazioni” non interessa molti. Stupisce sentire i commenti per strada su questa nuova forma di “EUGENETICA” (tipo nazista) che tanti criticano ma di cui sembra non interessi nessuno e senza informazioni tra l’altro. E’ paradossale la critica senza informazioni, non porta da nessuna parte, purtroppo esiste. Sono molto pochi coloro che hanno il senso di quanto sta accadendo e accadrà se non ci saranno ripensamenti. Quanti si sono presi la briga di cercare e leggere la lista formata da 203 “voci”? (GU n.15 del 20-1-2016) Quanti si sono indignati per questa nuova forma di “ELIMINAZIONE LEGALIZZATA”? Qualche giornale ha preso a cuore il problema denunciando, facendo campagna contro questa PAZZIA a “favore” di tutti ma soprattutto dei soliti noti… famiglie povere,disoccupati,pensionati, di sicuro non i famosi pensionati poveri da oltre 5000€ mensili.,, coloro che la subiranno saranno i soliti noti. Sono stato caregiver dal 2000 al 2015, tra le mie “grinfie” suocero suocera e per 11 anni mia moglie che per gli ultimi 5 anni ho assistito 24 ore continue. Morta nel febbraio 2015 perché la MORTE è stata più gentile e misericordiosa di certi medici e uomini. Giro gli ospedali dal 1963 e ho visto molti cambiamenti, da cameroni tipo lazzaretti con oltre 40 letti 2/3 cessi con turca e un bagno senza distinzione tra i due sessi. Donne e uomini separati solo da una tramezza e le visite fatte spostando solo un separé tra un paziente e l’altro con il primario e il suo codazzo e le suore a dire di tacere a chi si lamentava (settembre/ottobre 1963 e seguenti, ospedale san giovanni vecchio ingresso da via giolitti con accesso al reparto da uno scalone enorme e una suora davanti al reparto che intimava il silenzio e alle donne con i tacchi addirittura intimava a volte di togliersi le scarpe, SEMBRA IL SILENZIO DI OGGI VERO?) Siamo passati oggi a camere da due letti e nei reparti più fortunati servizi in camera. Quindi qualcosa in meglio è cambiato, però oggi “si stanno riprendendo” tutto indietro. Tornando alla appropriatezza Marina, trovo la sua analisi fatta proprio con appropriatezza sì è il termine esatto. I più poveri sono già costretti a rinunciare, a non usufruire del Servizio Sanitario Nazionale in barba all’ART. 32 della Costituzione Italiana che recita:-La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo
      e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Aggiungo anche l’ART. 38 per informazione:- .Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. Gli inabili ed i minorati hanno diritto all’educazione e all’avviamento professionale. Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato. L’assistenza privata è libera.
      Mi sembra che collimi perfettamente con la lorenzin e il suo decreto, che ha una assicurazione sanitaria pagata dai contribuenti, indigenti, disoccupati, pensionati ecc. ecc. e grazie ad essa non fa le file agli sportelli e non aspetta mesi e mesi per un esame. Non sono d’accordo con il sig. Bono nel suo scrivere:- Il dato che esce dalla medicina basata sulle evidenze scientifiche (EBM) è che nella maggior parte della attività del MMG gli esami di laboratorio e radiologici poco aggiungono alla clinica e che bisogna ricorrere agli esami quando si è in grado di formulare un sospetto diagnostico. Chi scrive queste stupidaggini? Gli interessati! Esperienza personale: Difficoltà a volte erettili, trovo sangue nel liquido seminale con grande spavento di mia moglie e mio. Medico prescrive esame per il liquido seminale e urine nessun riscontro, ripropone esame salvo imprevisti a un mese dopo. Non convinto faccio una visita dall’urologo a pagamento (con SSN minimo tre/cinque mesi)che alla visita riscontra problemi prostatici. Controllo dopo cura antibiotici, PSA a 7- due anni prima era 3,5- decide di fare biopsia risultato scala di Gleason, punteggio 7 grado intermedio, ed è interessato “solo” il lobo sx ma l’urologo non è convinto. E così propone intervento che approvo per conoscenze mediche personali, dopo essere stato informato del percorso che era possibile seguire . Risultato: necessaria prostatectomia radicale tutta la prostata è “inquinata”. Se non andavo di mia iniziativa dall’urologo, con l’appropiatezza degli esami, visto il referto del liquido seminale, quando mi sarei accorto del tumore? Se avessi chiesto al mio medico una biopsia prostatica di sicuro avrebbe detto NO, avrebbe tergiversato aspettando un evento più “significativo”. Con quali conseguenze?
      Bono scrive ancora: -Quando ci si lamenta del ritardo di una diagnosi, il cui ritardo cambia la storia naturale di quella malattia con conseguenza gravi per chi ce l’ha, il problema non sarà stata la mancata esecuzione di un esame, MA IL MANCATO SOSPETTO DI QUELLA MALATTIA da parte del medico curante. Quindi è Colpa del curante che non è uno specialista spesso. Il mio medico poteva avere un sospetto con il referto in mano? Non mi sembra che nell’elenco del decreto si parli di sospetto vedi esempio: n° prestaz.95 cod. prestazi. 90.75.4 esame di laborat. PRESTAZIONI DI SPECIALISTICAAMBULATORIALE : TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
      Condizioni di Erogabilità –nessuna- INDICAZIONI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA: la prevenzione e la profilassi della trombosi venosa.;
      B) Ausilio diagnostico nell’identificazione delle malattie emorragiche;
      C) Utile nel monitoraggio dei farmaci anticoagulanti orali. Con quali “mezzi” ci arrivi alla profilassi della trombosi venosa? O all’uso di farmaci anticoagulanti o all’identificazione delle malattie emoraggiche. Un giorno il medico si sveglia e scopre che i suoi pazienti sono malati e servono questi esami? Forse non so interpretare con appropriatezza la tabella e se così qualcuno me la spieghi. Penso che si sia perso il senso dell’altro, del valore della vita, e quindi EUGENETICA LEGALIZZATA AVANTI.
      Bono scrive ancora: La speranza è nel futuro: almeno in Piemonte i giovani medici che vengono addestrati a divenire medici di famiglia ricevono una adeguata formazione in termini di appropriatezza e, se avranno il coraggio di essere svincolati dai vecchi, le cose cambieranno. Forse se riescono anche a togliere i punti di sutura senza l’aiuto da parte di un caregiver nel loro ambulatorio… forse saranno una speranza nel futuro!
      Il sig. Bono forse è medico? Allora si rifiuti insieme ai suoi colleghi di usare questa tabella ma combatta per un aggiornamento su esami, diagnostica, novità, fatto con appropriatezza a tutti i medici compresi oncologi, radioterapisti e altri specialisti. Senza un esame/diagnostica se il problema non è più che evidente o spiegato dall’interessato più che bene dove trovi il sospetto? Suggerisca a oncologi e radioterapisti di non insistere con pazienti plurirecidivi e sprecare cure inutili lasciando dignità ai pazienti negli ultimi tempi che trascorreranno in vita se si può dire vita!. Anche questo deve rientrare nell’appropiatezza!!!
      Gian Piero

      • dora marucco scrive:

        il servizio sanitario nazionale – fiore all’occhiello della nostra società – è ormai in crisi profonda. Ce ne accorgiamo ogni volta che dobbiamo sottoporci a visite specialistiche e ad accertamenti approfonditi. Ce ne accorgiamo altresì quando dobbiamo acquistare farmaci che non possono essere coperti dalla sanità pubblica perché sono entrati a far parte della sempre più estesa e ambigua categoria degli “integratori”. Nessuno ci ha messi di fronte alla crisi del servizio sanitario nazionale ai conseguenti pericoli, nessuno ci ha chiesto se piuttosto che smantellarlo non sarebbe stato possibile aumentare il contributo dei cittadini, anche differenziando l’aumento sulla base del reddito, piuttosto che ingrassare la sanità privata e le assicurazioni. Purtroppo anche a questo proposito si segnala la debolezza dei partiti e dei sindacati.

  2. riva giorgio scrive:

    Quest’anno,come da consuetudine,mi sono rivolto alla mia dottoressa di base per esami sangue(“check up”di rito),mi sono sentito dire che il P.S.A.non mi sara’ piu’pagato dal S.S.N.,ma a mio carico(alla faccia,scusate l’espressione)degli “spot”a favore della PREVENZIONE…..”solo se hai gia’ un cancro e’gratuito…..e,eescludendo quest’anno,per i prossimi 5 anni mi dovro’pagare persino il prekievo per misurare il colesterolo.Grazie a tutti per l’attenzione e il tempo che mi dedicherete

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

*